肠结核

来源:未知 时间:2013-08-22

肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染,过去在我国比较常见。由于人民生活水平的提高、卫生保健事业的发展及结核患病率的下降,本病一度减少。但随着性结核病疫情回升,近年又有增加之势;加之我国目前对肺结核的治疗尚不够重规,耐药菌株产生,使疾病控制困难,故在临床上对本病须继续提高警惕。

一、病因和发病机制

肠结核多由人型结核杆菌引起,约占90%以上。患者多有开放性肺结核或喉结核,因经常吞下含结核杆菌的痰液,可引起本病。经常和开放性肺结核病人共餐,忽视餐具消毒隔离,也可致病。饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品,也可发生牛型结核杆菌肠结核。

结核杆菌侵犯肠道主要是经口感染,多在回盲部引起结核病变,这可能和下列因素有关:

①含结核杆菌的肠内容物在回盲部停留较久,结核杆菌得以与肠粘膜密切接触,增加了肠粘膜感染的机会;

②回盲部有丰富的淋巴组织,而结核杆菌容易侵犯淋巴组织,因此回盲部成为肠结核的好发部位,但其他肠段亦有可能受累。肠结核也可由血行播散引起,见于粟粒型结核;或由腹腔内结核病灶如女性生殖器结核直接蔓延引起。

③结核病的发病是人体和结核杆菌相互作用的结果。经上述途径而获得感染仅是致病的条件,只有当入侵的结核杆菌数量较多、毒力较强、机体免疫功能低下、肠功能紊乱使局部抵抗力削弱时,才会发病。

肠结核主要位于回盲部,其他部位依次为升结肠、空回肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处,少数见于直肠、胃和食管。

本病的病理变化随人体对结核杆菌的免疫力与过敏反应的情况而定。如果人体的过敏反应强,病变以渗出性为主;感染菌量多、毒力大,可有干酪样坏死,形成溃疡,称为溃疡型肠结核;如果机体免疫状况良好,感染较轻,则表现为肉芽组织增生,进一步可纤维化,形成增生型肠结核。实际上,兼有这两种病变者并不少见,称为混合型或溃疡增生型肠结核,其病理所见是两型的综合。

(一)溃疡型肠结核 肠壁的集合淋巴组织和孤立淋巴滤泡呈充血、水肿等渗出性病变,进一步发展为干酪样坏死,随后形成溃疡,常围绕肠周径扩展,呈带状,其长径与肠长轴垂直,其边缘不规则,深浅不一,有时可深达肌层或浆膜层,并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。溃疡边缘与基底多有闭塞性动脉内膜炎,故引起出血的机会较少。

在慢性发展过程中,病变肠曲和附近肠外组织紧密粘莲,所以溃疡一般不发生急性穿孔。晚期患者常有慢性穿孔,形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘。在病变修复过程中,大量纤维组织增生和瘢痕形成,使肠段收缩变形,回肠与盲肠失去正常的解剖关系,或有结缔组织所致肠管环形狭窄。

(二)增生型肠结核病变多局限在盲肠,有时可累及升结肠近段或回肠束段,有大量结核肉芽肿和纤维组织增生,使肠壁有局限性增厚与变硬。往往可见瘤样肿块突入肠腔,使肠腔变窄,引起梗阻。

三、临床表现:本病一般见于青壮年,女性略多于男性。起病缓慢,病程较长。典型的临床表现可归纳如下:

(一)腹痛:多位于右下腹,适在肠结核好发部位回盲部。可有上腹或脐周疼痛,系回盲部病变引起的牵涉痛,经仔细检查可发现右下腹压痛点。疼痛性质一般为隐痛或钝痛。有时在进餐时诱发,由于回盲部病变使胃回肠反射或胃结肠反射亢进,进食促使病变肠曲痉挛或蠕动加强,从而出现腹痛与排便,便后即有不同程度缓解。增生型肠结核或并发肠梗阻,有腹绞痛,常位于右下腹或脐周,伴有腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。

(二)腹泻与便秘:腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。每日排便2~4次不等,粪便呈糊状,不含粘液或脓血,不伴有里急后重。在病变严重、范围广泛的患者,腹泻次数增多,甚至每日达l0余次,有时粪便中含少量粘液、脓液,但便血极少见。此外,可间有便秘,大便呈羊粪状,隔数日再有腹泻,腹泻与便秘交替在过去常被强调是本病的临床特征,实际上是胃肠功能紊乱的一种表现,也可见于其他肠道器质性病变或肠易激综合征。

(三)腹部肿块:主要见于增生型肠结核。溃疡型肠结核合并有局限性腹膜炎,或与周围组织粘连,也可出现腹部肿块。肿块常位于右下腹,一般比较固定,中等质地,伴有轻度或中度压痛。

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